Anoreksiya nervoza, vücut ağırlığında anormal derecede düşüklük, hissedilen yoğun kilo alma korkusu ve çarpık kilo algısı ile karakterize edilen beslenme bozukluğuna verilen isimdir. Aynı zamanda anoreksi ya da iştahsızlık isimleriyle de bilinir. Anoreksiya nervoza mağduru bireyler, kilolarını ve vücut şekillerini kontrol etmek için kendi yaşamlarında önemli ölçüde değişiklikler yapma eğilimi gösterirler.
Anoreksiya nervoza mağduru bireyler kilo almayı önlemek veya kilo vermeye devam etmek için genellikle yedikleri yiyecek miktarında ciddi kısıtlamalara giderler. Vücudun ihtiyacı olan kalori alımını kontrol etmek için yemek yedikten sonra kusabilirler veya müshil, diyet hapları, diüretikler veya lavman gibi araçları kötüye kullanabilirler. Buna ek olarak aşırı egzersiz yaparak kilo vermeye çalışabilirler. Anoreksiya nervoza mağduru bireyler için verdikleri kilo miktarı yeterli gelmez ve kilo almaktan korkmaya devam ederler.
Anoreksiya; iştah kaybı anlamına gelmektedir ve nervoza, kaybın duygusal nedenlerden olduğunu belirtmektedir.
Bu terim yanlış isimlendirme sonucu oluşmuştur çünkü anoreksik olan çoğu insan yemekle ilgili iştahını kaybetmez. Aksine, kendilerini aç bırakırken, bu bozukluğu olan çoğu insan yiyecekle meşgul olur. Örneğin bu kişiler, devamlı yemek kitabı okuyup aileleri için lezzetli yemekler hazırlayabilir.
Anoreksiya Nervozaya Psikanalitik Bakış
Anoreksiya nervoza, sıkı bir diyetten çok daha karmaşık olan bir bozukluktur. Kökenlerinde ciddi gelişimsel bozukluklardan izler bulunmaktadır. Genellikle, bu gelişimsel kriz zamanlarında, sıklıkla da ergenin kendine yetebilen, bağımsız biri olma döneminde ortaya çıkmaktadır. Ciddi derecedeki kilo kaybı ve cinsel işlevlerin durması, yetişkinliğe ve yetişkinliğin getireceği sorumluluklara dair özellikle de cinsel ilişkiye dair olan korku olarak yorumlanmıştır. Kendini aç bırakan çocuğun besini reddedişi endişeye sebep olduğu gibi, aynı zamanda hüsrana, öfkeye, kızgınlığa ve her şeyin sakin olduğu “mutlu” evde tartışmalara ve kavgalara yol açar. Hastalığından önce her şeye itaat ederek ve uyum sağlayarak ebeveynlerinin mükemmel çocuğa sahip olma hayallerini gerçekleştiren çocuk artık değişmiştir (Bruch H. , 1980: 169- 172). Freud’un aile ve psikoseksüel gelişimle ilgili yazıları anoreksiya nervozanın açıklanmasında da etkili olmuş görünmektedir. Freud, (1915-1917) Psikanalize Giriş Konferansları’nda aile ilişkilerinin cinsel karmaşalara dayalı olduğunu ve aile dinamiklerinin doğasında, bireyin psikoseksüel gelişiminin ve duygusal evrelerinin bazı anlamlı imalarda bulunduğunu tartışmaya sunmuştur. Aile dinamiklerinin altında yatanlar ve psikoseksüel gelişim, Freud’un insan gelişiminde biyolojik dürtü teorisi ve yiyecek reddiyle birlikte temel 11 hipotezlerinden birini oluşturmaktadır. Yeme bozukluklarını melankoliyle bağdaştıran Freud, melankoliye karşılık gelen afektin yas, yani kaybedilen bir şeye olan özlem olduğunu belirtir. İçsel bir kaybın söz konusu olduğu melankoli ve iştah kaybını cinsel olarak libido kaybı gibi yorumlayabileceğimiz anoreksiya nervoza, bu anlamda melankolinin yasının libido kaybı üzerine denk gelmesidir.
Freud, bu alandaki incelemelerini cinsellik üzerine (1905), çocuk cinselliği üzerine (1908) ve çocuk nevrozunun tarihi üzerine (1918) olan konferanslarında genişletmiştir. Kızlarda gelişen bu anoreksiyanın ergenlik çağıyla ilgili olup olamayacağına ya da sonrasında cinselliğe karşı bir tiksintinin ifadesi olabileceğine dair fikirler yürütmüş ve yeme bozukluklarının histerik semptomlar olduğu önermesini yaparak yeme bozukluklarını ödipal sorunsallara bağlamıştır. Bruch’a (1973: 211-226) göre anoreksiya nervozalı hastada ebeveyn yetersizliğine bağlı olarak emosyonel ve fiziki ihtiyaçlarını ayırt edememe durumu gelişmektedir. Yeme bozukluğunu hayatın erken dönemindeki bağlanma işlevlerindeki sorunlardan kaynaklanan yetersizlikler ve çaresizliklerle başa çıkma çabası olarak ele almakta ve ebeveyn ilişkilerindeki temel sorun olarak tanımladığı; pasif ve sıcak baba ile dominant annenin ilişkisinde arada kalma durumuna, reaktif tutum olarak yeme davranışı patolojilerinin geliştiğini iddia etmektedir. Hastaların aşırı bir kontrol, kimlik ve etkinlik çabası içinde olduklarını ve bunun son aşaması olarak acımasız bir 12 biçimde zayıf olmaya uğraştıklarını ileri sürmektedir. Bu hastaların gıdayı anksiyete ve psikolojik sorunları çözmede nasıl hatalı kullandıklarının anlaşılmasının gerektiğini vurgulamıştır. Daha sonra anoreksiya nervozalı hastaların davranışını özel ve sıradışı nitelikleri olan bir kişi olarak hayranlık ve değer kazanmak için çılgınca bir çaba olarak değerlendirmiştir. Lawrence (2001: 43-55), yeme bozukluğu hastalarının semptomlarını anoreksik kızın içsel ebeveyn temsillerini kontrol etme mücadelesinde kimin öleceği ve kimin yaşayacağının belirlenmesi noktasından yola çıkarak manik savunmalar olarak görür. Lawrence’a göre yeme bozukluğu hastalarının bedenlerine uyguladığı şiddet, hastalar tarafından içsel ebeveynlere ve onlarla olan ilişkilerine uygulanan şiddetin yansıması gibi hissedilmektedir. Ergen kızlarda anoreksiyanın gelişimi bir anlamda kendi kaynaklarını bir kenara atıp onlardan tamamıyla yoksun olduğu hissiyle bütünleşir. Beden ya kendine zarar verme ve intihar girişimleriyle ya da kendini ölümüne aç bırakmayla ifade edilen ve nefret edilen, saldırılan bir şeye dönüşür.
Klinik Görünüm
Ruhsal bozuklukların yanında bedensel işlevlerde bozukluklarında görüldüğü anoreksiya nervoza, Dünya Sağlık Birliğinin sınıflandırma sistemi olan ICD 10’ da (International Classification of Disease) ‘fizyolojik bozukluk ve fizyolojik etkenlerle bağlantılı davranışsal sendromlar’ adıyla yer almaktadır. ICD 10’a göre (1993), yaygın görülen psikiyatrik hastalıklar arasında yer alan anoreksiya nervoza, zayıf bir bedene sahip olma arzusuyla kilo alma konusunda aşırı korkuların oluşmasına bağlı olarak, besin alımının aşırı sınırlandırılması, düşük kalorili yiyecekler tercih etme, çok az yeme ya da çok yavaş yeme, müshil vb. ilaçlar kullanılarak kendini kusturma, aşırı derecede egzersiz yapma, uzun süre tuvalette kalma gibi özgün davranışlarda bulunulan bir yeme bozukluğu tablosudur. Tüm bunlara ek olarak, anoreksiya nervozalı bireyler çok az uyumalarına karşın oldukça da enerjiktirler. Anoreksiya nervozalı bireylerde beden algısı bozulduğu için kendilerini nesnel olarak değerlendiremezler. Olması gerektiğinden daha az kiloya sahip olmalarına rağmen, bunu kabullenemezler ve buna rağmen halen daha kendilerini ayna karşısında şişman görmekte ve zayıflama arzuları devam etmektedir. Bu yüzden de kilo almayı önlemeye yönelik kontrolsüz egzersiz, ilaç kullanımı gibi çeşitli davranış örüntüleri geliştirirler. Genellikle beden algısı bozulduğu için bireylerin vücut ağırlığının giderek düşmesine bağlı olarak vücut biçimi de bozulur. Dolayısıyla anoreksiya nervoza hastaları dışarıdan bakıldığında kolayca fark edilebilmekte çoğunlukla da kendileri hasta olduklarını fark edemedikleri için yakın çevreleri tarafından tedaviye ikna edilmektedirler.
Psikolojik Faktörler
Kişiliğin oluşmasında ve toplumsallaşmasında etkin bir rolü olan ailenin birey davranışlarını düzenleyici bir özelliği bulunmaktadır. Bu kapsamda, birçok psikiyatrik bozukluğun temelinde aile ilişkilerinin yadsınamaz bir etmen olduğu da bilinmektedir. Tıpkı diğer psikiyatrik hastalıklarda olduğu gibi yeme bozukluğu hastalarının da aile yapıları incelendiğinde, daha sorunlu ilişkilerin varlığı saptanmış ve bu hastaların ebeveynlerini, mükemmeliyetçi bir tutuma sahip, daha az destekleyici daha az empatik, uzak ve reddedici olarak tanımladıkları gözlenmiştir. Ayrıca aile içerisinde yeterli doyum alınamayan ilişkilerin varlığı kişileri bu bozuklukları göstermeye eğilimli hale getirebileceği de vurgulanmaktadır.
Nörobiyolojik Faktörler
Anoreksiya nevroza oluşumunda genetik yatkınlık, nörobiyolojik etmenler ve zayıf olma ile ilgili sosyokültürel baskıların rol oynadığı bilinmektedir. etiyopatogenezinde bağlanma sorunları, anne ile çatışmalar, eleştirel ve duygusal olarak ulaşılmaz baba figürü, bireyselleşme, bağımlılık ve bağımsızlık çatışmaları, çocukluğun özerkliğinin gelişmesini engelleyen ve onun çocuksu kalmasını destekleyen aile patolojisi, aşırı korumacı ve sert tutumlar sergileyen aile yapısı, ailenin çocuktan sürekli ve aşırı başarı beklentisi içerisinde olması, ince beden yapısının idealleştirilmesi rol oynamaktadır.
Genetik Faktörler
İkizler ve aileler üzerinde yapılan çalışmalarda ise, genetik faktörlerin anoreksiya nervoza için %33-84 oranları arasında olduğu bildirilmektedir. Yeme bozukluklarında psikososyal nedenlerin araştırıldığı bir araştırmada ise, bebeklik ve çocukluk dönemindeki yanlış beslenme alışkanlıklarının, anne-çocuk arasındaki sevgi bağının yeterli olmadığı ilişkilerde ve hayatını ebeveynlerini mutlu etmek için adamış başarılı, boyun eğen, utangaç, mükemmeliyetçi bir kişilik yapısına ve stresli bir yaşama sahip çocuklarda yeme bozukluklarının daha sık görüldüğü elde edilen bulgular arasındadır.
Sosyal Faktörler
Sosyokültürel faktörlerin yeme bozukluklarının gelişiminde etkili olduğu da bilinen bir gerçektir. Toplumun zayıflığa önem vermesi, aile, arkadaşlar ve kitle iletişim araçlarından gelen baskılar anoreksiya nervozanın gelişiminde önemli bir faktördür. Özellikle de kadınlar zayıf olmanın desteklendiği sosyokültürel baskıdan daha çok etkilenmekte ve bu yüzden de cinsiyet açısından önemli bir risk grubu oluşturmaktadır. Bu sebeple diğer yeme bozuklukları gibi anoreksiya nervozanın da fiziksel görünümün önemli olduğu mankenlik, oyunculuk, bale ve atletizm gibi ilgi ya da meslek alanlarına sahip bireylerde görülme olasılığı daha yaygındır. Nitekim 2003 yılında yapılan bir araştırmada, özellikle batı toplumlarında güzellik anlayışının zayıflıkla ilişkilendirildiği ve bu yönde bireyler üzerinde oluşan toplumsal baskıların yeme bozukluklarının gelişmesinde önemli bir risk faktörü olduğu ancak hastalığın gelişmesinde tek başına yeterli bir faktör olmadığı belirtilmektedir.
Bununla birlikte son yıllarda artan sosyal medya kullanımı ve buna bağlı olarak değişen güzellik algısının da çeşitli psikiyatrik hastalıkların bir öncülü olduğu bilindiğinde, sosyal medya kullanımının özellikle ergenlik dönemindeki genç kızlarda anoreksiya nervozanın nedenlerinden biri olabileceği kabul edilebilir. Çünkü ergenlik dönemi, fiziksel görünümün önem kazandığı ve fiziksel görünümle ilgili duyguların değişiklik gösterdiği bir dönemdir. Bu dönemdeki genç bireylerde gelişim döneminin bir özelliği olan egosantrizm (benmerkezcilik-çevresindeki herkesin kendisiyle ilgilendiğini düşünme) olduğundan gençler dış görünüşleriyle olduğundan daha fazla ilgilenmektedirler. Buna ek olarak gelişen sosyo-kültürel baskı da yeme bozukluklarının gelişmesinde büyük bir etken oluşturmaktadır. Kilolu insanların daha yaşlı göründüğü inancı, zayıflığın çekicilik olarak algılanmasıyla estetik kaygıların değişmesi modern çağın hastalıklarından biri olan anoreksiya nervozanın artmasına neden olmaktadır. Nitekim, yapılan bazı çalışmalarda televizyon programları, sosyal medya kullanımı ve moda anlayışı ile vücut memnuniyetsizliği arasında bir ilişki bulunduğu bildirilmektedir.
Tedavi
Anoreksiya nervoza olgularında özellikle ergenlik döneminde görülmesine bağlı olarak gelişimsel süreci bozan etkileri nedeniyle erken tanı ve tedavi oldukça mühimdir. Bu hastalar çoğunlukla kendilerindeki değişikliklerin farkında olmazlar ve kendilerini hasta olarak görmezler. Hastalık kronikleştikten sonra ancak çevredekiler tarafından fark edilir. Belirlenmiş bir tedavi protokolü çerçevesinde tedavi edilebilir bir hastalıktır ancak tedavi edilmediğinde ciddi sonuçlar doğurabilir ve ölümle sonuçlanabilir. Bu nedenle anoreksiya nervozanın tanı, tedavi ve takibi için multidisipliner bir yaklaşım gereklidir (Sagardoy, 2014). Diğer tüm yeme bozukluklarının tedavisinde olduğu gibi anoreksiya nervozanın da tedavisinde ilk adım beslenmenin düzenlenmesi ve beden ağırlığının normal sınırlara getirilmesi olmalıdır. Beden ağırlığı stabil hale getirildikten sonra; bilişsel davranışçı terapi, destekleyici psikoterapi, motivasyonel görüşme, aile terapisi ve bilişsel terapi gibi çeşitli psikoterapi yöntemlerinden en uygun olanı uygulanmalı, hastanın genel tıbbi durumu hekim, hemşire, psikolog ve diyetisyenden oluşan bir ekip tarafından kontrol edilmelidir
Tedavide genel amaç sadece kilo alımı üzerine olmamalıdır. Çünkü tedavi bittikten sonra sağlıklı kilosuna ulaştırılarak taburcu edilen hastalarda ilk bir yıl içinde nüks etme olasılığı %30-50 olduğu belirtilmektedir. Bu yüzden, anoreksiya nervozalı hastalarda psikososyal tedavilerin önemi büyüktür. Hastanın özsaygısını geri kazanması amacıyla hastaya uygun psikoterapi seansları düzenlenmelidir. Hasta tedavi amacının yalnızca yemek ve kilo almak olmadığını anlamalıdır. Hastalarda yeterli kilo alımı sağlandıktan sonra psikoterapi devam ettirilerek olası relapsların engellenmesi sağlanmış olur. Anoreksiya nervoza hastaları çoğunlukla bireysel terapi ve aile terapisinden fayda görürler. Aile terapisi ebeveynlerin çocuklarına hem duygusal hem de fiziksel olarak destek vermelerine yardımcı olur. Aile terapisinde, aile içerisindeki ilişkilerin ele alınması ve aile bireyleri arasındaki sınırların netleştirilmesi tedavi açısından önemlidir.
Anoreksiya nervozanın ileri safhalarında kimi zaman depresyon eşlik edebilir. Depresyonun eşlik ettiği olgularda antideprasanlar tedaviye eklenebilir. Terapide asıl amaç hastanın kendi iç kaynaklarını keşfedip, duygu, düşünce ve yargılama becerilerini kullanarak kendini kontrol edebilme becerisini geliştirmesidir. Terapide dört temel prensip korunmalıdır.
- Hastanın yeme davranışını değiştirmek için aşırı çaba harcanmamalıdır.
- Terapist empati yaparak hastanın içsel yaşantısını onunla değerlendirebilmelidir.
- Hastanın kilo alımı terapist yerine sağlık çalışanları tarafından izlenmelidir. Hasta kilo almadığı dönemlerde kendini başarısız görebilir bu da onun tedavi motivasyonunu düşürebilir.
- Terapist hastanın beden algısı ile ilgili çarpıtmaları yargılayıcı olmayan bir tutumla ele almalı ve hastayı değişim için zorlamamalıdır. Hafif olgular ayakta tedavi edilebilir ancak hastanın vücut ağırlığı normalin %30 ve altına düştüğü olası durumlarda hastaneye yatırılarak tedavi edilmelidir. Hasta, tedavi sürecinin ardından uygun beden ağırlığına kavuşmasıyla birlikte hastaneden taburcu edilebilir fakat hastalığın yeniden nüksedebilme ihtimali yüksek olduğundan dolayı kontrol altında tutulması gerekmektedir.
Anoreksiya Nervozanın Fiziksel Sonuçları
Anoreksik kişilerin kendi kendilerini aç bırakmaları ve müshil kullanmaları birçok istenmeyen biyolojik sonuca neden olmaktadır. Kan basıncı genelde düşer, kalp atımı yavaşlar, böbrek ve sindirim sistemi problemleri oluşur, kemik yoğunluğu azalır, cilt kurur, tırnaklar kolay kırılır, hormon seviyeleri değişir ve düşük düzeyde kansızlık oluşabilir. Bazı insanların saçları dökülür ve bedenlerinde lanugo tüyleri (küçük yumuşak tüyler) çıkabilir. Lynne’in vakasında olduğu gibi, potasyum ve sodyum gibi elektrolit seviyeleri değişir. Çeşitli beden sıvılarında bulunan bu iyonlu tuzlar sinirsel iletim için gereklidir ve düşük seviyeleri yorgunluk, zayıflık, kalp atımında düzensizlik (aritmi) ve hatta ani ölüme neden olabilir.
Aleyna Elmas