Marc Galanter tarafından 1 Kasım 1992’de yayınlandı- en son 9 Haziran 2016’da gözden geçirildi
Terapiye cüretkâr bir yaklaşım, madde bağımlılarını ait oldukları yere, yani aile ve arkadaşlar arasına yerleştirir. Sevdikleri üzerindeki etkilerini bilmek, birçok bağımlıyı maddeden uzak bir yaşam sürmeye motive eder.
Yerel bir hastanede çalışan bir doktor olan Paul benimle temasa geçti. Evlenmeyi umduğu Nancy’nin alkolik olmasından endişeleniyordu. Birbirlerini tanıdıklarında, Nancy’nin şahsen ya da telefonla ulaşılamadığı dönemler oldu, ancak birlikte yaşamaya başladıktan sonra bu dönemlerin nedenini anladı. Kısa süre sonra Nancy’nin içmeye devam ettiğini ve bazen ertesi gün çalıştığı hukuk bürosuna gelmediğini fark etti. Bir keresinde sarhoş olduğunda kendini öldürmekle tehdit etmişti. Paul, Nancy’nin ebeveynleriyle görüştü ama onlar sorunu küçük görmeyi tercih ettiler, görünüşe göre kızlarının imajını zedelemek istemediler. Paul, Nancy’ye AA’ya gitmesi için yalvardı ve Nancy düşüneceğini söyledi.
Nancy birkaç yıldır saygın bir psikiyatristle tedavi görüyordu, daha sonra onun içki içmesinden vazgeçirmeye çalıştığını öğrendim. Bu terapistin karşılaştığı sorun bağımlı hastalarla karşılaşanların tipik sorunuydu. Yalvarışlarının pek bir işe yaramadığı açık olsa da psikiyatrist, Nancy’nin analizinin “bütünlüğünü” koruma ihtiyacı nedeniyle Paul ile konuşmak istemiyordu. Paul ve ben tanıştıktan birkaç hafta sonra, Nancy, Paul’ün isteğiyle beni görmeye geldi ve sorununa bakmasını sağlamaya çalıştım. Ancak analizinde oldukça rahat olduğunu ve bunun kendisine değerli içgörüler sunduğunu söyledi. Ayrıca, doğrudan doktoruyla konuşmanın benim için faydası olacağını düşünmüyordu. İçmeye devam etmesinin ek müdahale veya en azından AA’ya bazı ziyaretler gerektirebileceğini söylediğimde terapideki ilişkisinin sorunlarıyla başa çıkmak için yeterli olacağını iddia etti.
Birçok alkolik için yıllarca süren tedavi, “içgörü” kazanmaları, ancak içmelerinin devam etmesi anlamına geliyordu. Adsız Alkolikler toplantılarında onunki gibi terapi hikayeleri bolca bulunur. İronik olarak bağımlılık psikolojisi daha geniş çapta anlaşılmış olsaydı ve daha etkili bakım uygulansaydı, bu bağımlı insanlar yine aynı terapistler tarafından etkili bir şekilde tedavi edilebilirdi.
Madde kötüye kullanımı, son yıllarda ortaya çıkan herhangi bir klinik sorun kadar büyük bir zorluktur. Bağımlılık hastalıkları en yaygın psikiyatrik bozukluklar arasındadır. Büyük bir çalışma olan Epidemiyolojik Yakalama Alanı Çalışması, bir Amerikalının yaşam boyu kötüye kullanım veya bağımlılık bozukluğu geliştirme şansının alkol için yüzde 15 ve diğer ilaçlar için yüzde 6 olduğunu göstermektedir. Bunlar, tüm yaş gruplarındaki erkekler ve 18 ila 24 arasındaki kadınlar arasında en yaygın bozukluklardır. Alkol ve uyuşturucu sorunlarının maliyeti, diğer tüm akıl hastalıklarının toplamından daha fazladır- yılda 129 milyar dolara karşı 144 milyar.
Çoğu ruh sağlığı uzmanı, bağımlı kişiler ve aileleri düzenli olarak yardım için başvurmalarına rağmen, alkolik veya uyuşturucu bağımlılarının iyileşmesine yardımcı olmaya hazır değildir. Ayrıca, çok az sayıda alkolik ve bağımlı, çok uzun süre acı çekmeden önce Adsız Alkolikler’e gitmeye isteklidir ve çoğu, dahil olmadan önce grubu bırakır. Bu insanları nasıl daha etkin bir şekilde dahil edebilir ve tedavi edebiliriz?
En etkili bağımlılık tedavisi ya kendi kendine yardım ya akran desteği ya da her ikisini birden gerektirir ve bunları ofis uygulamalarında bulmak zordur. Bu stratejik eksikliği gidermek için, yoksunluğu güvence altına alması ve uyuşturucusuz bir yaşamın geliştirilmesine yardımcı olması adına küçük bir grubun, ailelerin, bazı arkadaşların desteğiyle bir uyuşturucu kullanıcısı ve terapistle düzenli görüşmelere devamı sağlayan bir yaklaşım geliştirdim. Bu yeni yaklaşımın evrimi kolay olmadı, rehabilitasyonları boyunca birçok hastayı yönetmeye yönelik dikkatli girişimler yoluyla ortaya çıktı. Ben buna network terapisi diyorum. Aile ve akranlar, tedavi nesnesi değil, terapistin ekibinin bir parçası olurlar. Böyle bir yaklaşım, madde bağımlılığı sendromunun benzersiz özellikleri tarafından garanti edilir. Madde bağımlısı için etkili bakımdan taviz veren inkâr ve nüksetme süreçlerinin üstesinden gelmek için sosyal destekler gereklidir.
Nancy’nin alkolizmi için yardım aramaya direnmesi, hastalığın seyri boyunca inkarın kendini gösterme şeklinin tipik bir örneğiydi. Onu gördükten birkaç ay sonra psikiyatristine AA’ya gitmesi konusunda “rahatsız ettiği” için kızdı ve tedaviyi bıraktı. İçki içmeye devam etti ve o yıl güvenilmezlik yüzünden işini kaybetti. Paul de gitmeye hazırdı ama bana “içkiyi bırakması gerektiğini söyleyen doktora” görünürse ona bir şans daha vereceğini söyledi. Nancy, sorununun, işini kaybettiğinden beri hissettiği “depresyonla başa çıkmaya” ihtiyacı olduğunu söyleyerek geldi. Duygularını tecrit halinde dışa vurmasına izin verip ilk terapistiyle aynı tuzağa düşmeyecektim. Sorununda içkinin rolü olduğu için, durumuna bakmasına yardımcı olmak için biraz destek almamızın önemli olduğunu, konuyu tartışmak için Paul’ü ve bir arkadaşını bir sonraki seansımıza getirmesini istedim. Böylece network terapisine başladım.
İki network üyesi, Nancy’nin alkolizminin kapsamı hakkında kesinlikle ondan daha açıklayıcıydı. Bu durumun onu nasıl sık sık garip sosyal durumlarda bıraktığını ve ertesi gün yüzleşme konusunda aciz hissettiğini anlattılar. Paul’ü ve arkadaşını, Nancy’nin sorundan kaçınma eğilimini yumuşatmak için duygularını ve endişelerini dile getirmeye teşvik ettim. Bu ağ oturumunun etkisi, Nancy’yi alkolle ilgili bir sorunu olduğunu kabul etmeye yöneltti. Network üyeleri, onun yoksunluk fikrini kabul etmesi konusunda bana yardımcı oldu.
Dördümüz birlikte, iyileşmesini desteklemek için bu grupla yapılan toplantıların yanı sıra bireysel oturumları da içeren bir rejim geliştirdik. Buna AA toplantılarını da ekledik ve grup üyeleri, daha sonraki oturumlarda, Nancy toplantılar hakkında şüphelerini dile getirdiğinde katılması için onu destekledi. Nancy devam eden yoksunluğunu korumanın yollarına ve tam olarak iyileşmesini sağlayacak psikolojik sorunlara odaklanırken, biz de network ile görüşmeye devam ettik.
Tedavi sırasında birkaç kez tekrar içmeye başladı ve bir defasında her şeyi bırakmaya hazırdı. Yine de, networkü devam eden yoksunluğunun arkasındaydı. Bu kriz zamanlarında hep birlikte istişare ettik. Her bir kaymayla birlikte, hangi içki ipuçlarının -olayların ve duygusal durumların- tekrarlamalara neden olduğunu anlamak için birlikte çalışacaktık. Daha sonra, tekrar ortaya çıktıklarında Nancy’nin bu ipuçlarıyla nasıl başa çıkacağını birlikte planlayacaktık. Zaman geçtikçe ve Nancy’nin yoksunluğu güvence altına alındıkça, ağ oturumlarımız daha az sıklıkta yapıldı, ancak iptal edilmedi ve bireysel terapisi devam etti. Network oturumlarında, üçümüz onun iyileşmesi için bir dayanak noktası görevi gördük. Ayrıca, Nancy’nin tedavi bittikten sonra bile tekrar ayağı kayarsa, ayıklığa dönmesini sağlamak için yararlanabileceği bir kaynak olacağına dair güvence verdik.
Network
Bağımlılık davranışını değiştirmede bir sosyal ağ çok önemlidir. Bir zamanlar yönettiğim halka açık alkolizm kliniğinde, kendilerini destekleyecek aileleri olmayan hastalar, inkarın gerçeklikle başa çıkma kapasitelerini aşındırmadığından emin olmak için akranları tarafından grup terapisindeki bağımlılığın gerçekleriyle tekrar tekrar yüzleşmek zorunda kaldılar. Görünüşe göre bir sosyal ağ, hastaların iyileşmesinin bilişsel bileşenlerini stabilize etmek, görmeleri gereken gerçeklikle başa çıkmalarına izin vermek ve yeni gerçekliği kabul etmek için gerekli desteği sağlamak için önemli bir araçtır. Tutarlı bir ağdaki sosyal bağlar sayesinde, terapist ofisindeki bir hastanın tedavisini bitirmek istemeyebileceğini fark ettim.
Yatılı rehabilitasyon tesisleri, aksine, hastalar hastaneye yatırılırken aile ve sosyal bağlarını sık sık bozar. Ayrıca, tedavi destekleri en yüksek düzeydeyken hastaları, içmeye yönelik koşullu ipuçlarıyla başa çıkmayı öğrenme fırsatından da uzaklaştırırlar; içmenin gerçek uyarıcıları hastanede kendini göstermez.
Bir kişinin yakın çevresi, eşinden, bazı arkadaşlarından veya köken ailesinden oluşabilir. Network bileşenleri, genellikle profesyonel yardım olmadan varolan doğal destek sistemlerinin yalnızca parçalarıdır. Ancak, uyum içinde hareket ettirildiğinde, sosyal etkilerinin gücü terapötik bir araç olarak hizmet edebilir.
Bir dizi kuvvet networkü şekillendirir:
Bağlılık
Sosyal bağlılık, üyeleri bir gruba dahil etmek için hareket eden tüm güçlerin ürünü olarak tanımlanmıştır ve önemli bir terapötik araç olabilir. Genellikle endüstri öncesi toplumlarda ve Moonies ve Hare Krishna gibi grupların üyeleri arasında yerli zihinsel şifa ritüellerinde belirgindir ve iyi odaklanmıştır. Meslektaşlarım ve ben, bu grup üyelerinin deneyimlediği duygusal iyiliği gerçekten ölçtük ve bunun, gruba karşı bağlılık duygularının yoğunluğu ile doğru orantılı olduğunu gördük. Duygusal iyi hal ve bağlılık arasındaki ilişki, görünüşe göre, kişilerin gruba yakın kalmaları için örtük bir motivasyon işlevi gördü ve onların beklentilerine uymalarını teşvik etti. Toplumumuzdaki bağlar genellikle zayıf olsa da geleneksel toplumları karakterize eden yakınlık ve sosyal destek türleri, hastaya yakın olan küçük bir grup dahil edilerek potansiyel olarak oluşturulabilir. Bağlılık ve duygusal durum arasındaki ilişki terapötik bağlamda dizginlenirse ve hasta iyi olma yolunda bir araç olarak terapi ağına yakınlığı deneyimlerse, sonuçta ortaya çıkan sosyal güçler hastayı grubun beklentilerini kabul etmeye yönlendirebilir. Yoksunluk, yakınlığı sürdürmenin bileti haline gelir.
Network terapisinin amacı, daha sonra, bir alkol veya uyuşturucu bağımlısının, katılarak ve uyuşturucudan arınmış bir görünüme doğru ilerleyerek sıkıntıdan kurtulmasını sağlayacak bir atmosfer yaratmaktır. İlk ayıklık sağlandıktan sonra, ağ oturumları genellikle sosyal bir nitelik kazanır. Grup arkadaş canlısı ve birbirine bağlı hale gelir ve hikayeler ve hatta şakalar seanstan seansa geçebilir.
Biliş
Açıkça kendine zarar veren bir davranış kalıbı sergilemek için, bağımlılar bir inkâr kalıbı benimsemelidir. Bu inkâr, çeşitli çarpık algılarla desteklenir: işverenlerin zulmü, perişan eşinin başarısızlıkları, isterse bağımlılığı kontrol edebileceği varsayımı. Bu bilişsel küme yalnızca temelsiz olmakla kalmaz, aynı zamanda uyuşturucudan uzak ailesinin ve arkadaşlarının sağduyulu görüşleriyle de çelişir. Bu nedenle, ağda onlarla samimi ve olumlu karşılaşmalar, bağımlıların görüşleri ile ağ üyelerinin görüşleri arasında doğal bir çatışma yaratır. Bağımlı, grupta kabul edildiğini hissetmek için bu çatışmayı veya bilişsel uyumsuzluğu çözmelidir. Bu nedenle ağ, bağımlı üzerinde inkarın tuzaklarından vazgeçmesi için sürekli bir baskı yaratır.
Tipik olarak, bağımlılar bu çatışmayı savunmacı bir geri çekilme ile çözerler, ancak ağları düzgün bir şekilde yönetilirse, grup içindeki uyumlu bağlar onları meşgul edecek ve onları alternatif bir bakış açısına çekecektir. Yavaş yavaş, inkâr ve rasyonalizasyon destekleyici bir şekilde karşı karşıya kaldıkça, sıkıntılarının bir tutum değişikliği ile giderilebileceğini kabul etmeye başlarlar. Zamanla, ağa katılım, bir bağımlının, bağımlılığın ifade edildiği bakış açısını yeniden yapılandırmasını sağlar. Bağımlılar için hem sağlıklı hem de hatalı tutumlar uzun süredir birbirleriyle çatışarak bir arada var olmuşlardır ve bu çelişkilerin ürettiği bilişsel uyumsuzluk onları savunmacı bir duruşa iterek bu garip dengeye yönelik herhangi bir saldırıyı savuşturmuştur. Öte yandan, uygun bir destekleyici bağlamda, uyuşturucu kullanımının zararlı doğası ve yoksunluğun kabulüne dayanan yapıcı bir görüş ortaya çıkabilir. Bağımlılar, belki kademeli, ancak yine de gerçek bir tür “dönüşüm” yaşayabilirler.
Bir kadın için, ağının dört üyesi, içmeye başlamadan önce sosyal toplantılarda çok daha sevimli olduğunu çabucak açıkça belirtti. Kendisini “mutlu bir sarhoş” olarak sunma eğilimi, aksini söyleyen iki kardeşi ve iki arkadaşı karşısında kendini koruyamadı. Atıf teorisi, kafa karıştırıcı koşullar altında, insanların, bu fikirler bağlama açıklık kazandırdığı sürece, sosyal çevrelerinde tanıdık olmayan veya daha önce kabul görmeyen fikirlerin gündeme getirilmesine daha açık olduklarını savunur. Ustaca tanıtıldığında yabancı bir duyguya yeni bir anlam yükleyebilirler. Yeni bir bakış açısına katılım, özellikle destekleyici bir grup ortamında sunulduğunda etkilidir. Bağımlı örneğinde, terapist yeni bir bakış açısı geliştirir: Yoksunluk, sıkıntıdan kurtulmak ve bozulmuş bir yaşamı yeniden düzenlemek için gerçekten de en iyi seçenek olabilir.
Zorlama
Her toplumun isteksiz üyelerini kendi davranış normlarına uymaya zorlama yolları vardır. Bununla birlikte, yasal kısıtlamalar gibi resmi kontroller, bir karşılıklı anlayış topluluğunda somutlaşan ve aile ve arkadaşlar tarafından aracılık edilen gayri resmi kontrollerden genel olarak daha az etkilidir. Hiçbir toplum, üyelerinden beklediği görgü kurallarını derleyemez. Sevginin geri çekilmesi, grubun onaylamama ifadesi ve hasta için arzu edilen sosyal etkileşimlerin bozulması gibi eylemler oldukça zorlayıcı olabilir. Daha da önemlisi, uyumluluğu sağlamak için bu adımların fiilen atılmasına gerek yoktur. Zımni eylem tehdidi, özellikle hastanın manipülatif olarak ağın yargısından kaçınamayacağı açık olduğunda yeterli olabilir.
Ağ yöntemi, boş tehditleri etkili zorlamaya dönüştürebilir. Tek başına, ağ üyeleri genellikle madde bağımlısı bir akrana karşı harekete geçme konusunda kararsızdır, çünkü onun kötü durumundan dolayı üzüntü ve öfke yaşarlar. Ancak ağda terapist bu güdüleri bir profesyonel tarafından onaylanan haklı eylemlere dönüştürür; Potansiyel olarak zorlayıcı davranışın, küskünlük oluşturmak için değil hastanın kendi iyiliği için olduğu artık anlaşılmaktadır.
Ağ üyeleri uyum içinde hareket ettiğinden, müdahalelerinin etkisi, tek başlarına ele alındığından çok daha fazladır. Artık, öfkeli, savunmacı bir alkolikle karşılaştıklarında diğerlerinin geri adım atacağı korkusuyla, uygunsuz davranışları onaylamamakta daha az tereddüt ediyorlar. Terapist tarafından belirlenen işbirlikçi ton, karşılıklı desteği ve ortak eylemi teşvik eder. Tek başına hayal kırıklığının doğal tepkisi büyük bir zorlayıcı potansiyele sahiptir. Dengeli bir ağ düzgün bir şekilde kurulduğunda, hasta onaylanmamak istemez.
Tedavinin Sonucu
Son 12 yılda en az üç seans tedavi ettiğim 60 bağımlının yaş ortalaması 37 idi. Çoğu (yüzde 63) bekar, çalışıyor (yüzde 72) ve erkekti (yüzde 77). Çeşitli maddelere bağımlıydılar, en yaygın olarak alkol ve kokain (yüzde 42).
Hemen hemen tüm hastalar tek başına değil, bir ağ ile tedavi edildi. Bu ağların çoğu, eşleri (yüzde 62) ve akranları (yüzde 51) içeriyordu. Ebeveynler, kardeşler ve çocuklar daha az katıldı. Daha genç hastaların ebeveynlerini sunması daha olasıydı, ancak ben asla hastanın yaşında biri olmadan ağ kurmadım. Ağlara ek olarak çeşitli tedaviler kullanıldı. Hepsi bireysel terapide görüldü. Neredeyse üçte biri 10’dan fazla On İki Adımlı toplantıya gitti ve alkol çoğu için başlıca kötüye kullanım ilacı olmadığı için bu oldukça büyük bir sayıydı. Yedisi antidepresanla tedavi edildi; dördü ayık kalamadığı için hastaneye kaldırıldı.
Tedavi sonuçları sevindiriciydi. Hastaların büyük çoğunluğu (yüzde 77) büyük veya tam bir iyileşme sağladı. Ya yoksundular ya da madde kullanımını neredeyse tamamen ortadan kaldırmışlardı ve yaşam koşulları maddi olarak iyileştirilmiş ve istikrarlıydı. Uyuşturucu kullanımı hafif ila orta derecede olan hastaların başarıya ulaşma olasılığı (yüzde 93), ciddi bağımlılığı olanlara (yüzde 61) göre daha yüksekti. İlginç bir şekilde, bir hastanın seçtiği madde göreceli başarı ile ilişkili değildi ve düzenli AA katılımı da yoktu.
Birincil maddesi alkol olan hastaların çoğuna, bir ağ üyesi tarafından gözlemlenen disülfiram (Antabuse) önerildi (21’den 16’sı) ve bu, hemen hemen tüm vakalarda büyük veya tam bir iyileşme ile ilişkilendirildi (16’dan 14’ü). Öte yandan, disülfiram almayı reddetme, muhtemelen bunların başlangıçta önerilen tedavi seçeneğini reddeden hastalar olması gerçeğinden dolayı, tipik olarak sadece orta düzeyde bir iyileşme ile ilişkilendirilmiştir (4/6). Bir bakıma, önerilen tedavi modalitesinin kabulü, bağımlı kişi için daha iyi sonucun güçlü bir göstergesidir.
Bağımlılık Hakkında Bazı Mitler
Bağımlılığın nedenleri ve tedavisi konusunda dikkatli bilimsel çalışmalara tanık olduk. Bu sorunun birçok yönü geleneksel bilgeliğe meydan okuduğundan, sağlam araştırmaların yokluğunda mitler ortaya çıkmıştır. Bu mitler, halk ve profesyoneller arasında da devam etti. İşte bazı örnekler:
- Bağımlılığa meyilli bir kişilik tipi vardır.
Bağımlı insanlar arasında gördüğümüz kişilik sapmalarının ve zayıf adaptasyonların çoğu, uyuşturucu bağımlılığından önce gelen sorunlardan ziyade, yıllarca madde bağımlılığının ürünüdür. Yaşamlarında daha önce paylaştıkları önemli başarısızlıklar bulunamadı. Bu, onlarca yıl önce üniversite öğrencileri üzerinde yapılan nesnel psikolojik testlerin gözden geçirilmesinde bulundu. Daha sonraki yaşamlarında alkolizm geliştiren öğrenciler, gelişmeyenlerle karşılaştırıldı, böylece erken kişilik faktörleri değerlendirilebildi. Genel olarak, insanların, gençken bağımlı kişiler veya sosyopat olma olasılıklarından çok, kronik madde kötüye kullanımının bir sonucu olarak bağımlı veya sosyopatik özellikler gösterme olasılığı daha yüksektir.
- Etnik grupların alkolizme karşı savunmasızlıkları farklıdır.
Epidemiyolojik araştırmalarda, geleneksel Çin veya Yahudi topluluklarının üyeleri gibi belirli grupların alkolizm geliştirme olasılığının daha düşük olduğunu bulduk. Oysa Yerli Amerikalılar daha olasıdır. Bununla birlikte, bu gruplar ana akıma asimile oldukça, içme alışkanlıkları diğer Amerikalılarınkilere benzemeye başlıyor. İlginç bir şekilde, Japon kökenli insanların adil bir kısmı alkol içtikten sonra metabolik olarak temelli bir rahatsızlık geliştirir. Bununla birlikte, çoğu, çok içki içen bir topluma adapte olduklarında, yine de çok içki içerler.
- Kendini daha iyi anlamak, bağımlılığın üstesinden gelmeye yardımcı olur.
Kendi güdülerinize hakim olmak her zaman yararlı olsa da, bu tür içgörüler genellikle bağımlının elindeki rasyonelleştirmelerden başka bir şey değildir. AA toplantılarında alkoliklerin içmeye devam ederken içgörü psikoterapisinde yıllarını harcadıklarını çok sık duyarız. Bir terapistten bağımlılık yapan bir davranış kalıbını gizlemek o kadar da zor değildir ve kişinin böyle bir kalıbı kendinden saklaması da bir o kadar olasıdır. İyi yapılandırılmış bir yoksunluk programı genellikle bin kelimeden daha fazla iç gözleme değer.
- Psikologlar ve psikiyatristler bağımlı insanlar için pek bir şey yapmazlar.
İçgörünün sınırlamaları olsa da, ruh sağlığı uzmanları, bağımlılık tedavisinin temel ilkelerini bildikleri sürece, bağımlı kişiye çok yardımcı olabilirler. Tedavinin başlangıcından itibaren uzak durmalarını sağlamaları ve bir nüksün aktif olarak önlenmesi etrafında bir terapi düzenlemeleri önemlidir. Bu yapılırsa, profesyonel psikoterapötik karşılaşma etrafında çok etkili bir bağımlılık tedavisi inşa edilebilir.
- İyileşmeye başlamanın en iyi yolu bir aylığına “rehabilitasyona” gitmektir.
Hastaların ciddi şekilde psikiyatrik olarak rahatsız olduğu veya sabit bir ikametgahı olmadığı durumlarda olduğu gibi, istikrarlı bir iyileşmenin başlaması için bazen hastaneye yatış gereklidir. Aksi takdirde, çoğu alkolik ve uyuşturucu bağımlısı, aile destekleri ve AA ile desteklenen dikkatli ve uzman ayakta tedavi yönetimi ile istikrarlı bir yoksunluk elde edebilir. Bu gözlem, sigorta şirketleri arasında yatan hasta bakımına verilen desteğin azalmasına yol açmıştır. Ne yazık ki, çoğu ruh sağlığı uzmanı, bağımlılığın ayakta tedavisi konusunda henüz çok bilgili değildir, bu nedenle bir terapist seçimi çok dikkatli yapılmalıdır.
- AA, alkolikler için adeta bir dini kulüptür.
Gerçekte, AA, yoksunluğu güvence altına almak ve stabilize etmek için oldukça sistematik ve iyi düşünülmüş prosedürleri bünyesinde barındırır. İyileşmenin ruhsal yönlerine yönelik olmasına rağmen, programı geliştirenler bunu sosyal psikolojiye örtük bir dikkatle ve diğer alkolikleri stabilize etmede önemli deneyimlerle yaptılar. Aslında, AA’nın tekniklerinin çoğu, profesyonel tedavi ortamlarında uyarlanmış ve uygulanmıştır.
- AA, iyileşmeyi sağlamanın tek yoludur.
AA değerli bir kaynak olmasına rağmen, tek kaynak değildir. Pek çok insan, yalnızca profesyonel yardım yoluyla yoksunluğu güvence altına alır. Topluluk araştırmaları, bazılarının bunu tamamen irade gücüyle yaptığını gösteriyor. Ayrıca, alternatif kendi kendine yardım modları sunan “Rational Recovery” gibi bazı kendi kendine yardım grupları ortaya çıktı. Bununla birlikte, AA hala Amerika Birleşik Devletleri’nde yoksunluk için en yaygın kullanılan kaynaktır.
Bağımlılığı Anlamak
Alkolizme ve uyuşturucu bağımlılığına geri dönmenin nedenleri, bağımlının ailesi, terapisti veya kendisi için nadiren açıktır. Uyuşturucu arzusunu ve nüksetmeyi anlamak için, bağımlılık yapan ilaçların genellikle etki ettiği belirli psikolojik kırılganlığı incelememiz gerekir. Ayrıca çoğu psikoterapide kullanılanlardan oldukça farklı bir motivasyon modeline ulaşıyoruz ve bu da çoğu terapinin madde bağımlısını tedavi etmede neden yetersiz kaldığını açıklıyor.
Tüm bağımlılık yapıcı maddelerin iki temel özelliği vardır: aşerme -tekrarlanan kullanım arzusu- yaratırlar ve çekildiklerinde rahatsızlık yaratırlar. İlk özellikle ilgili olarak, bağımlılık yapan bir ilacın pekiştirici olduğunu söylüyoruz; merkezi sinir sisteminde, maruz kalan kişinin onu daha sık almasına neden olan bir reaksiyon üretir. Örneğin, alkol almak başlangıçta öfori ve gerilimin serbest kalmasına neden olur; kafein, pozitif olarak algılanan hafif bir uyarı üretir. Bu tepkiler daha fazla tüketime yol açar.
Örneğin alkol, belirli bir süre için bir gerilim azaltma ödülü üretebilir ve böylece bir içicinin düzenli olarak alkole yönelmesine neden olabilir. Doğru koşullar altında, belki de artık bir alkol bağımlısı olan içici, tüketimin ciddi şekilde tehlikeye attığı bir yaşamla kötü etkilerini yaşamaya başlayabilir. Bununla birlikte, alkolün pekiştirici nitelikleri nedeniyle, içme devam eder ve yeni başlayan alkolik, yokluğunda alkol arayabilir.
Bu edimsel koşullanmanın bir örneğidir. Pekiştirmeye ani bir tepki, davranışın caydırılmasında daha sonraki bir olumsuz sonuçtan çok daha etkilidir. Ani ilaç etkisinin hissedilmesinden çok sonra meydana gelen içki sersemliği veya iş kaybı, ilaca verilen ani olumlu yanıtı etkili bir şekilde karşılamaz.
Bağımlılık yapan uyuşturuculardan kurtulmayı özellikle sorunlu yapan şey, bağımlı kişi uyuşturucudan kurtulduktan çok sonra bağımlılığa nüksetme kapasiteleridir. Bu kırılganlığı anlamak için, bağımlılık yapan ilaçlar uzun süre kullanıldıktan sonra geri çekildiğinde vücudun yarattığı hoş olmayan bir durum olan yoksunluk tepkisine bakmalıyız. Geri çekilme, alkollü içeceklerde, kokain kazalarında ve eroin terlemelerinde olduğu gibi, aşırı miktarda uyuşturucu alımından sonra en belirgin olarak görülür.
Madde bağımlısı birçok kez alkol veya uyuşturucudan vazgeçecektir, ancak istikrarlı bir iyileşmeyi engelleyen şey, birçok kişinin tekrar alkol veya uyuşturucu kullanımına geri dönmesidir. Bağımlılığa dönüş sorunu, kötüye kullanılan tüm ilaçlarda, tüm sosyal sınıflarda ve birçok psikolojik durumda görülmektedir. Bu durum zorunlu uyuşturucu alma sorununun merkezinde yer alır. Aynı zamanda bağımlıların, aile üyelerinin ve bakıcıların uyuşturucuya geri dönmekten kaçınma girişimlerinde neden defalarca hüsrana uğradıklarını ve nüks etmenin karakterini ele almak için psikoterapiye geleneksel yaklaşımların nasıl yeniden yapılandırılması gerektiğini gösterir.
Bağımlı insanlar, karşılaştıkları sosyal problemler, bağımlı oldukları faktörler ve deneyimledikleri süregelen duygusal sıkıntının miktarı açısından önemli ölçüde farklılık gösterebilirler. Bununla birlikte, hepsi küçük bir ön uyarı ile uyuşturucu kullanımına yeniden başlama konusunda savunmasızdır ve neredeyse gizemli bir şekilde kontrol kaybı yaşarlar. Bunlar, bağımlılığın iki klinik özelliğidir. Bazı öznel ve çevresel ipuçlarına maruz kalmak aslında bu olayları hızlandırır, ancak sürecin kontrol edilemez doğası, bağımlılığın altında yatan biyolojik ve psikolojik mekanizmaları birleştiren bir modele başvurmadan açıklanamaz.
Koşullu Yoksunluk: Sorunun Özü
Koşullu yoksunluk (veya koşullu yoksunluk), yoksun bir bağımlı uyuşturucuyla ilgili uyaranlara maruz kaldığında gerçekleşir. Bağımlı kişi, subjektif olarak uyuşturucuya aşerme olarak deneyimlediği uyuşturucuyu bırakma duyguları geliştirir. Bu onu uyuşturucu aramaya yönlendirir.
Bir içki aleminden sonra ortaya çıkan sarsıntılar ve uyarıcı kokain kullanımını takiben ortaya çıkan sedasyon ve depresyon gibi geri çekilme reaksiyonları, vücudun bağımlılık yapan ilaçların doğrudan etkilerini nötralize etme yeteneğini yansıtır. Böyle bir yanıt, vücudun ilacın kendisi tarafından boğulmamasını sağlar. Bağımlılığa yol açabilen ilaçlar, görünüşe göre vücuttaki doğuştan gelen homeostatik dengeleyici mekanizmalara dokunuyor. Bu mekanizmalar, nörotransmitterlerin eylemleri yoluyla çalışır.
Klinik olarak yoksunluk olarak görülen bu uyumsal tepkiler, genellikle yalnızca ilacın doğrudan etkilerinin geçtiği ve vücudun uyum tepkisinin baskın olduğu durumlarda görülür. Bir alkolik, uzun süre içtikten sonra nöbetler geçirir; kokain bağımlısı bir veya iki gün kokain kullandıktan sonra “çarpılır” ve uyur.
Bir bağımlı belirli bir sokak köşesinde yeterince eroin alırsa, o zaman vücudu, sokak köşesinin uyaran konfigürasyonuyla bağlantılı olarak geri çekilme tepkisini üretir. Yanıt, eroinin beyin reseptör bölgesinde doğrudan etkisiyle maskelenir. Nihayetinde, sokak köşesine maruz kalma, geri çekilme tepkisini üretir. Eroin bağımlısının doğuştan gelen homeostatik tepkisi, onun farkında olmadan koşullu hale gelir ve onu, sokak köşesinin ilişkili uyaranına maruz kaldığında koşullu geri çekilme duygularına karşı savunmasız bırakır.
Uyuşturucu kullanımını en yaygın şekilde hızlandıran koşullu ipuçları, ilacın kendisinin yutulmasıyla hemen ilişkili olanlardır. Alkolik için bu, likörün tadı, bardağın kullanımı ve ilk sarhoşluk duygusudur. Eroin bağımlısı için bunlar, uyuşturucuyu hazırlamak ve uygulamak için kullanılan iğne, şırınga ve kaşık gibi ‘işlerin’ görülmesi ve manipülasyonunun yanı sıra, yuttuktan sonraki ilk telaştır. Tekrarlanan her uygulama ile, bağımlı kişi, öznel olarak uyuşturucuya aşerme olarak hissedilen, geri çekilme yanıtının başlangıcını deneyimlemeye şartlanır. Bununla birlikte, bağımlı, ilacın bir sonraki dozunu hemen alarak aşermeyi önleyebilir.
Bu nedenle, kötüye kullanılan uyuşturucuya her maruz kalma, her içki, her eroin dozu, daha fazla uyuşturucu alımı için bir işaret görevi görür. İlk içki olmadan – AA’nın “bir içki ve sarhoşsun” konusundaki ısrarı – alkolik, daha fazla içki içmek için hemen ikna edici bir ipucu görmeyebilir. İlk içkiden sonra, şartlı geri çekilmenin kımıltıları başlar ve ikinci ve üçüncüye karşı savunmasızlık uyandırılır.
Bağımlı kişi, kural olarak, bu tür koşullu ipuçları karşısında ortaya çıkabilecek geri çekilmeyi deneyimlemesine izin vermez. Bunun yerine, rahatsız edici bir geri çekilme hissini önlemek için uyuşturucu arama ve almanın gerçekleştiği bir davranış zinciri ortaya çıkar. Belirli bir bireyde bu sürecin gidişatını tahmin etmemize izin veren çok az ampirik veriye sahibiz, bu yüzden kimin bağımlı hale geleceğini yargılamak zor.
Nüksün Önlenmesi
Çoğu psikoterapist, hastaların sıkıntıdan kurtulmak için terapide semptomlarını tanımlayacağı varsayımıyla hareket eder. Ne yazık ki, bu varsayım bağımlı insanları tedavi etmede sınırlı bir değere sahiptir ve iki açıdan başarısız olacaktır. Birincisi, bağımlılığı karakterize eden açık inkardır. İkincisi, bağımlı bir kişinin farkındalığının dışında kalan koşullu ipuçlarına maruz kalmasıdır.
Zaman zaman kendisine bir içki ya da biraz kokain teklif edilirken kaymasına neden olan koşulların farkında olabilir. Bununla birlikte, terapisti ile bir sonraki karşılaşmada, bağımlı, uyuşturucu almayı hızlandıran ipuçlarıyla temasını çoktan reddetmiş veya kaybetmiş olacaktır. Kaybın sonuçları hakkında konuşacak, onları başka bir uygun nedene bağlayacak, belki de aileyi ya da durumu suçlayacak. Açıklanamayan ve sarsıcı deneyimler karşısında bu tür yanlış atıflar beklenir. Nükseden bağımlı, farkındalığı bir unutkanlık bulutunu kıracak kadar göz kamaştırıcı olmadığı sürece, kaymanın nasıl meydana geldiğine dair kendiliğinden bir anlayış sunmayacaktır.
Bir terapist, bir nüksetmeyle ilgili kaybolan veya unutulan bilgileri ortaya çıkarmalı ve hastaları, gelecekte sonuçları önleyebilmeleri için maruz kaldıkları ipuçlarının farkına varmaya teşvik etmelidir. Terapist, genellikle hasta için hiçbir zorlayıcı duygusal içeriğe sahip olmayan alanlara girmek zorunda kalacaktır. Rehberli hatırlama olarak adlandırdığım bir yaklaşım kullanarak, hastaya konumlar, rastgele refakatçiler, koşullu ipuçlarıyla ilk karşılaşıldığı zamanla ilişkili görünüşte alakasız olaylar hakkında sorular sorulmalıdır.
Eroin özlemini hızlandıran sokak köşesi bağlamı bilinçli olarak bir tehditle ilişkilendirilirse, bağımlı gelecekte bunu daha iyi anlayabilir ve bu ortamdan kaçınmak için harekete geçebilir. Bağımlılar, belirli hayal kırıklıklarının onları içmeye yönlendirdiği konusunda uyarılırsa, koşullu sıralamanın farkına varabilir ve önceden uyarılabilirler. Bu nedenle, terapinin amacı, bağımlı insanları, tabi oldukları koşullu ipuçlarından haberdar etmeyi ve ardından iyileşen bağımlıların, bu ipuçlarını itici bulmaya başlayacak şekilde etiketlemesini içermelidir.
Kaynak:
Alkol ve Uyuşturucu Suistimali için Ağ Terapisi, Marc Galanter, M.D.’den alınmıştır. Telif hakkı 1993, Marc Galanter. HarperCollins’in bir bölümü olan Basic Books ile anlaşma yapılarak yeniden basılmıştır.
Feyza Nur Kaya