Nörogelişimsel bozukluklar nelerdir?
Nörogelişimsel bozukluklar genellikle nedeni bilinmeyen veya karmaşık olan, tipik olarak çocukluk döneminde başlayan, hafıza, inhibisyon kontrolü, koordinasyon ve motor beceriler ile duygu düzenleme gibi bilişsel işlev alanlarını etkileyebilen çok değişkenli kökenli bozukluklar olarak tanımlanır. Hangi koşulların resmi olarak nörogelişimsel bozukluklar olarak sınıflandırılması gerektiği konusunda bazı tartışmalar vardır. Bazı tanımlar hem kaynağı bilinen nörolojik bozuklukları (Down sendromu ve Williams sendromu gibi) hem de kökeni belirsiz veya çok değişkenli bozuklukları (otistik spektrum koşulları, DEHB, disleksi, dispraksi ve diskalkuli gibi) içerir.
Bazı akademisyenler, kökenleri bilinen bozuklukların ardındaki nedensel mekanizmaları anlamanın, nörogelişime ilişkin genel tablomuz için çok aydınlatıcı olabileceğini, ancak temel farklılıkların bulunduğunu öne sürüyor: ikincisi, etiyolojiden ziyade esas olarak davranışsal sunum temelinde kategorize ediliyor. Bu durum tanı geçerliliği, değerlendirme sürecinin kendisi ve müdahale açısından farklı zorlukları beraberinde getirir. Benzer şekilde, bazı yorumcular tanımı daha da genişleterek şizofreni, obsesif kompulsif bozukluklar ve hatta depresyon gibi durumların nörogelişimsel durumlar olarak sınıflandırılabileceğini ileri sürmüşlerdir. Bu durum makalenin kapsamı dışındadır, ancak çok değişkenli kökeni belirsiz olan koşulları dahil edeceğim.
Komorbidite: Sadece bir tesadüf mü?
Bonnie Kaplan, gelişimsel bozukluklarda komorbiditenin istisna olmaktan ziyade kural olduğunu savunuyor. Şöyle devam ediyor: ‘Fiziksel sağlıkta ek hastalık kural olduğunda, genellikle altta yatan tek bir bozukluğun olduğu varsayılır. Ancak çocukluk çağı davranışsal/duygusal/koordinasyon bozuklukları alanında, sanki çocuk iki farklı, benzersiz durum sergilemiş gibi, Okuma Güçlüğü ve Gelişimsel Koordinasyon Bozukluğu gibi bağımsız etiketleri kullanmaya devam ediyoruz.’ Aslında, farklı gelişimsel bozuklukların bir arada ortaya çıktığına ve tesadüfen beklenenden çok daha yüksek oranlarda örtüştüğüne dair güçlü kanıtlar var. Örneğin disleksi ve dispraksinin birlikte görülme oranı yüzde 60 ila 70 arasındadır; Dispraksi tanısı alan çocukların yaklaşık yüzde 40-45’i aynı zamanda DEHB, otizm spektrum bozukluğu (ASD) veya disleksi tanı kriterlerini de karşılayacaktır ve bazı çalışmalar diskalkuli ile disleksi arasında yüzde 60’a varan komorbidite oranları keşfetmiştir. Pek çok araştırmacı, bu tür komorbidite oranlarının tesadüf olma ihtimalinin çok düşük olduğunu savunuyor. Örneğin gelişimsel nöropsikolog Dorothy Bishop, OSB’yi ve gelişimsel dil bozukluğunu (DLD) örnek olarak kullanıyor. ASD nüfusun yaklaşık yüzde 1’ini etkiler ve DLD nüfusun yaklaşık yüzde 7’sinde görülür. Bu nedenle bu iki durumun bir arada meydana gelmesi son derece nadirdir ve olasılık oranı 10.000’de 7’dir. Ancak OSB tanısı alan çocuklar sıklıkla DLD tanısıyla uyumlu dil güçlükleri yaşıyor; çalışmalar yüzde 76’ya varan komorbidite oranlarını tespit ediyor.
Nörogelişimsel bozuklukların olası ortak etiyolojisini çevreleyen önemli tartışmalar hala mevcut olsa da bu koşulların kökenlerini çevreleyen bazı karmaşıklıkları ele almak amacıyla açıklayıcı modeller ortaya çıkmıştır. Örneğin nöroyapısalcılık, nörogelişimin karmaşık doğasını ve bunun nörogelişimsel bozukluklara yönelik sonuçlarını incelemek için yararlı bir çerçeve sunar. Nöroyapısalcılar, beynin deneyim yoluyla gelişimsel zaman içinde kademeli olarak uzmanlaştığını ve beynin bazı bölümlerinin belirli girdi türlerini işlemeye yönelik bir önyargıya sahip olabileceğini, beynin farklı bölümlerinin hafıza, dil veya dil gibi belirli bilişsel alanlara doğuştan uzmanlaşmadığını ileri sürmektedir.
Nöroyapısalcılar insan beyninin doğuştan ‘boş bir sayfa’ olduğunu iddia etmemelerine ve biyolojik ve genetik kısıtlamaların rolünü kabul etmelerine rağmen, başlangıçta beynin tüm alanlarının farklı türdeki bilgileri işleyebildiğini ileri sürüyorlar. Belirli girdi türlerinin işlenmesiyle daha alakalı bazı alanlar. Uzmanlaşma, farklı alanların birbiriyle rekabet ettiği gelişim süreci boyunca kademeli olarak gerçekleşir. Söz konusu spesifik girdi türüyle en ilgili olan alan ‘kazanır’ ve bu spesifik girdi türünün işlenmesinde uzmanlaşır. Bu nedenle nöroyapısalcı beyin görüşü, gelişimin erken aşamalarında bir yerel alandaki rahatsızlığın bir dizi bilişsel alan üzerinde kademeli bir etkiye sahip olabileceği etkileşimli bir sistemdir. Annette Karmiloff-Smith ve Emily Farran’ın bu noktayı açıklamak için kullandıkları özel bir örnek, Williams sendromlu çocuklarda gözlemlenen ‘düzensiz bilişsel profil’dir. Williams sendromu, nispeten güçlü dil ve sosyal beceriler ve görsel-uzaysal becerilerde daha belirgin zorluklarla karakterize edilen bir profile sahip genetik bir durumdur. Bu örnek, insan beyninin doğuştan modüler olduğuna inanan bilim insanları olan yerli bilimciler tarafından, bir modüldeki bozukluğun diğer modülleri etkilemediğinin kanıtı olarak kullanılabilir. Ancak daha yakından incelendiğinde, Williams sendromlu çocukların, göreceli olarak güçlü alanlarda bile, aynı sonuca ulaşmak için normal gelişim gösteren çocuklara göre farklı mekanizmalar kullandıkları ortaya çıkıyor. Bu, göreceli olarak güçlü olarak algılanan alanların mutlaka ‘korunması’ gerekmediğini göstermektedir; daha ziyade birey, az çok incelikli şekillerde etkilenen diğer alanlardaki zorluklarını telafi etmenin başka bir yolunu bulmuştur. Bu nedenle, nöroyapısalcı bir bakış açısına göre, bir kişinin başka bir zorluk yaşamadan yalnızca tek bir izole alanda (yani okumada) zorluk yaşaması pek olası değildir. Daha ziyade, okuma zorluklarının, gelişim boyunca diğer alanlara ‘kademeli’ olan daha spesifik bir yerel düzeydeki eksiklikten kaynaklanması muhtemeldir. Bu nedenle, altta yatan kökeni bulmaya çalışmak için gelişimsel yörüngelerin dikkate alınması önemlidir. Çocukları yalnızca davranışsal sunuma dayalı olarak kategoriler halinde gruplamak, bu benzer davranışsal sunumların, diğer gelişim alanları üzerinde de daha az belirgin şekillerde etkisi olabilecek farklı atipik gelişim yörüngelerinin nihai sonucu olabileceği gerçeğini gözden kaçırma riskini taşır. Bunun aynı zamanda müdahale açısından da önemli sonuçları vardır. Farran ve Karmiloff-Smith şu şekilde özetlediler:
Sayıda ciddi bir eksiklikle başvuran ancak diğer tüm alanlarda puanları normal aralıkta olan bir hastayı ele alalım. Böyle bir durumda iyileştirmeyi yalnızca sayı alanına uyarlamak cazip gelebilir. Ancak bu, nöroyapısalcı çerçevenin asıl noktasını gözden kaçırıyor. İlk olarak, bilim adamının sayı eksikliğinin kökenlerini bebeklik dönemine kadar takip etmesi gerekecektir; bu sayı doğrudan sayı alanında olmayabilir, nesne dizilerini taramada görsel sistemde bir eksiklik olabilir. Bir tarama açığı diğer alanları etkileyebilir ancak daha az derecede etkileyebilir; bu, diğer alanların sonraki gelişimde normal görünebileceği ancak ince açıkları kamufle edebileceği anlamına gelir. Erken gelişimin temelini oluşturan çoklu, düşük seviyeli etkileşimli süreçler araştırıldığında, bu aynı zamanda daha dinamik bir nöroyapısalcı iyileştirme görüşüne de yol açar.
İlerlemek
Tanısal etiketlemenin, gelişimsel bozuklukların karmaşık, çok değişkenli kökenini veya nörogelişimsel bozuklukların tamamen farklı etiyolojilere sahip olmama olasılığını hiçbir zaman doğru şekilde açıklayamayacağını gördük. Peki daha geniş bir kavramsal kategori daha yararlı olur mu? Gelişimsel bozuklukların, tamamen farklı durumlardan ziyade, atipik bir nöral gelişimin tezahürü olabileceği olasılığını, onlara eklenen etikete bakılmaksızın bireysel deneyimlenen zorlukların nesnel varlığını göz ardı etmeyecek şekilde kapsaması gerekir. 2001 yılında Jeffrey Gilger ve Bonnie Kaplan, farklı teşhis etiketlerine alternatif olarak ‘atipik beyin gelişimi’ terimini önerdiler. Onların görüşü, bu kavramsallaştırmanın ‘bireylerin içinde ve arasında ifadesi değişken olan bütünleştirici bir etiyoloji kavramı olarak hizmet edebileceği’ ve ayrı bir bozukluk olarak görülmemesi gerektiği yönündeydi.
Kaplan, bu yaklaşımın diğer yaklaşımlara yönelik eleştirel bir yaklaşım olarak görülmemesi gerektiğini belirtti; daha ziyade, nörogelişimsel bozuklukların çok karmaşık etiyolojisi ve mevcut teşhis terimlerinin sınırlamaları konusunda tartışmayı kışkırtmayı ve farkındalık yaratmayı amaçlamaktadır. Daha yakın zamanlarda Dorothy Bishop, ayrı teşhislere olası bir alternatif olarak ‘nörogelişimsel yetersizlik’ terimini önerdi. Bunun genel bir terim olarak kullanılabileceğini ve belirli türdeki zorlukların daha ayrıntılı olarak tanımlanabileceğini savunuyor. Bishop, durumun daha geniş yapısal kökenine işaret etmek için ‘nörogelişimsel’ kelimesini seçtiğini ve ‘bozukluk’ yerine ‘engellilik’ kelimesini seçtiğini, çünkü sakatlık kelimesinin bu durumun çoğunlukla önemli etkisini tanımladığı görülebildiğini açıklıyor. Anormallik ima etmeden bireyin günlük işleyişi üzerinde. Bishop, bu terimin aynı zamanda gelişimsel bozukluklara yönelik mevcut bölümlendirilmiş bakış açısını da önleyeceğini ve uygulayıcıları bireyleri kısıtlı teşhis kutularına koymakla sınırlamayacağını öne sürüyor; bunun yerine, bu terim altında, ayrı koşullar için gerekli olan teşhis için görünüşte keyfi kesme noktalarını karşılayıp karşılamadıklarına bakılmaksızın, bireyin yaşadığı tüm zorlukları hesaba katabileceklerdir.
Bishop, bu modelin daha geniş bir düzeyde benimsenmesinin sağlık, eğitim ve sosyal bakım hizmetlerinin ahlakı ve yapısında önemli değişiklikleri garanti edeceğini kabul ederken, yaklaşımı nörogelişimsel bozukluğu olan bireylerle çalışanlar arasında farkındalığı artırmak için kullanılabilir. Atipik gelişim hakkında daha geniş düşünmek, teşhis etiketinin ötesini görmek için yardımcı olabilir. Daha spesifik olarak, okullarda özel eğitim ihtiyaçlarının karşılanması bağlamında bu yaklaşım, çocukların yaşadığı zorlukların aşırı basit ve parçalı bir şekilde kavramsallaştırılmamasını sağlayacaktır; bunun yerine çocuğun güçlü yönleri ve zorluklarına ilişkin profilin çok katmanlı bir açıklamasına giden yolu işaret eder.
Çeviren: Şevval Nur Yılmaz
KAYNAKÇA
https://www.bps.org.uk/psychologist/are-neurodevelopmental-disorders-discrete-conditions